Schmerzmedizin ist eine interdisziplinäre Herausforderung und Aufgabe. Der behandelnde Arzt muss durch eine ausführliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung den Entstehungsort und die Art von Schmerzen genau diagnostizieren, um im Anschluss eine zielgerichtete Therapie durchführen zu können. Bei der körperlichen Untersuchung können äußere, aber auch innere Veränderungen, die sich dann äußerlich bemerkbar machen, erkannt werden. Bei Verdacht, dass eine Schmerzerkrankung ihren Ursprung im Körperinneren hat, hilft die Sonographie als bildgebendes Verfahren, Diagnosen zu bestätigen oder zu entkräften.

Für eine verlässliche sonographische Diagnose ist ein aussagekräftiges Ultraschallbild unerlässlich. Der Untersucher muss exzellente Kenntnisse von Anatomie und Sonoanatomie aufweisen, um gesund von krank unterscheiden und gegebenenfalls von anatomischen Varianten ohne Krankheitswert differenzieren zu können. Dafür sind sonographische Fertigkeiten, z.B. Sondenführung und Bildoptimierung, wie auch Gerätekenntnisse absolut erforderlich.

Ein Teil der schmerzmedizinischen Behandlungen betrifft das interdisziplinäre Arbeitsfeld der interventionellen (minimal-invasiven) Schmerztherapie, welches Bereiche der Anatomie, Chirurgie, Inneren Medizin, Neurologie, Orthopädie sowie Radiologie umfasst.

Ultraschall ermöglicht demnach eine schonende und zielgerichtete Schmerztherapie ohne das Risiko der Anwendung schädlicher Röntgenstrahlung wie dies im Gegensatz dazu z.B. bei der Röntgen- oder CT-gestützten interventionellen Schmerztherapie der Fall ist. Durch die Anwendung der Sonografie können Röntgenstrahlen vermieden werden, was zur Reduktion von Strahlenbelastung führt

Rückenschmerzen sind der häufigste Grund für einen Arztbesuch in Deutschland. Fehlbelastungen, Nervenschäden und Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule können zu Entzündungen und schmerzhaften Bewegungseinschränkungen führen. Der Ultraschall bietet neue innovative diagnostische und therapeutische Verfahren in der Schmerztherapie unter anderem von Rückenleiden. Sonografisch geführte Injektionen in Wirbelgelenke, an Nervenwurzeln oder periphere Nerven können Schmerzen reduzieren und erst so weitere Behandlungsformen wie eine Physiotherapie ermöglichen. Durch eine ultraschallgeführte kurzfristige Ausschaltung von Nerven kann außerdem der Schmerzursprung identifiziert werden.

Ultraschall-gezielte interventionelle Verfahren sind natürlich auch bei anderen muskulosketalen Erkrankungen einsetzbar sowie bei Nervenengpass-Syndromen.

Dabei wird unter Ultraschallkontrolle eine Punktionsnadel an das schmerzverursachende Wirbelgelenk, den gereizten Nerv oder Nervenwurzel geführt und anschließend meist eine Arzneimittelmischung zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung gespritzt. Unser Ziel ist es, den Schmerz so weit zu reduzieren, um weitere Maßnahmen zum muskulären Aufbau und zur Mobilisation, wie zum Beispiel Physiotherapie, KGG oder MTT bzw. ein Eigenübungsprogramm durchführen zu können. Unter den akuten Schmerzen ist es den Betroffenen oftmals kaum möglich, solche Übungen auszuhalten. Die ultraschallgestützten Interventionen sind als Bestandteil im Rahmen eines multimodalen schmerztherapeutischen Konzeptes zu sehen.

Ultraschallgeführte Verfahren können, wie bereits erwähnt, auch an peripheren Nerven am gesamten Körper eingesetzt werden und gelten hier bereits als Goldstandard. Um Schmerzen bei bestimmten Krankheitsbildern zu behandeln, müssen wir zunächst ihren Ursprung exakt zuordnen. Wenn ein gemischtes Nervenversorgungsgebiet vorliegt, lässt sich mit diesem Verfahren gezielt ein Nerv ausschalten, ohne andere Nerven mit zu blockieren. Man kann so herausfinden, ob der Schmerz durch einen oder durch mehrere Nerven bedingt ist und durch welche. Im Anschluss kann die Schmerztherapie individueller geplant werden.

Bei welchen Schmerzerkrankungen kann Akupunktur eingesetzt werden?

Bei akuten und chronischen Schmerzen, wie z.B.:
• Kopfschmerzen
• Rücken- und Gelenkschmerzen
• Fibromyalgie
• Tumorschmerzen
• Schmerzen des Kau- und Zahnsystems

Bei Erkrankungen des Bewegungssystems, wie z.B.:
• Schmerzen an Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule
• Sehnen- und Gelenkerkrankungen
• Tennisellenbogen
• chronische Hüftgelenkschmerzen
• Kniegelenkschmerzen
• Karpaltunnel-Syndrom
• Nachbehandlung von Hüft-, Knie- und Bandscheibenoperationen
• Arthroseschmerzen

Bei Neurologischen Krankheiten, wie z.B.:
• Migräne
• Neuralgien
• Trigeminusneuralgie
• Schmerzen nach Schlaganfall und bei Polyneuropathie
• Schmerzen bei Gürtelrose (Herpeszoster)

Wie wissenschaftliche Untersuchungen belegt haben, ist die Akupunktur bei chronischen Wirbelsäulenleiden in ihrer Wirkung mit den herkömmlichen medizinischen Therapien vergleichbar. Demnach führt Akupunktur bei chronischen Kopf-, Rücken- und Gelenkschmerzen (z.B. infolge einer Arthrose) in drei von vier Fällen zu einer deutlichen und lang anhaltenden Schmerzlinderung.

Wirkweise der Akupunktur
Bei der Körperakupunktur werden feine und sehr kleine Einmalnadeln in bestimmte Hautpunkte gestochen, was kaum schmerzhaft ist. Dort verbleiben sie etwa 20 Minuten und entfalten ihre heilsame Wirkung, während sich der Patient auf der Liege entspannt. Viele Akupunkturpunkte befinden sich auf unsichtbaren Energiebahnen, den sogenannten Meridianen/Leitbahnen. Häufig liegen sie aber auch in Haut- und Muskelzonen in der Nähe des Schmerzes oder der erkrankten Organe. Nach dem Verständnis der chinesischen Medizin wird durch den Nadelreiz der Energie(Qi)-Fluss angeregt und reguliert. Blockaden und Störungen lösen sich auf.

Sonderformen der Akupunktur:
• Triggerpunkt-Akupunktur: Bestimmte für Schmerzen verantwortliche Muskelpartien werden mit der Nadel gereizt, um für eine Muskelentspannung in diesem Bereich zu sorgen.
• Ohrakupunktur: Mit besonders feinen Nadeln werden spezielle Punkte am Ohr stimuliert, die in Beziehung zu den Organen stehen. Auch das seelische Befinden kann über sie beeinflusst werden.
• Schädelakupunktur nach Yamamoto (YNSA): Eine bewährte Methode, bei der ausschließlich Punkte am Kopf, z.B. an Stirn und Schläfen, genadelt werden.

Je nach individueller körperlicher und seelischer Belastung, Fehlernährung, äußeren Einflüssen oder ungesunder Lebensführung kann es aber auch nach einer gewissen Zeit zu erneuten Beschwerden kommen, sodass weitere Behandlungen oder eine Auffrisch-Akupunktur notwendig werden.

Auch die Behandlungsform der Akupunktur sollte immer in ein multimodales schmerztherapeutisches Gesamtkonzept eingebettet werden. 

• diagnostische und therapeutische Lokalanästhesie (TLA) (Einbringen von Lokalanästhetika an schmerzhafte Stellen)

• Neuraltherapie und Störfelddiagnostik

• Triggerpunktinfiltrationen

• Medikamentöse Schmerztherapie (z.B. Langzeiteinstellung auf verschiedene Applikationsformen von Opioiden bei chronischen Schmerzpatienten und Tumorpatienten)

• Medikamentöse Einstellung mittels Co-Analgetika

• Infusionsbehandlungen mit schnell wirksamen Akut-Schmerzmedikamenten sowie mit Lokalanästhetika

• TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)

• Vermittlung von Entspannungsverfahren (z.B. Biofeedback) in Zusammenarbeit mit unseren Kooperationspartnern

• KG/Physiotherapie/KGG/MTT in Zusammenarbeit mit unseren Kooperationspartnern sowie im Rahmen der integrierten Versorgung

• Gelenkpunktionen

• Gelenkinjektionsbehandlungen mit Schmerzmitteln und entzündungshemmenden Medikamenten

• Chondroprotektive (Knorpelschützende) Therapie durch Gelenkinjektionen mittels Hyaluronsäure:

Zugelassen sind derzeit verschiedene Hyaluronsäure-Präparate zur knorpel- und gelenkschützenden Therapie. Die Anwendung erfolgt in Form wöchentlicher intraartikulärer Injektionen in Serien von drei bis fünf Injektionen pro Gelenk.

Wirkungsmechanismus:
Durch die sog. Viskosupplementation (Gelenkschmiere-Ersatz) wird der im Rahmen degenerativer (verschleißbedingter) Prozesse im Gelenk entstandene Verlust an körpereigener Gelenkschmiere ausgeglichen, worüber sekundär eine Stimulation des Knorpelzellmetabolismus (Knorpelzellstoffwechsels) und der Vitalität induziert wird und die gelenkknorpelzerstörenden enzymatischen und entzündlichen Prozesse verlangsamt werden können. 

Ellenbogen-Schmerzen:
• Epicondylitis (Tennis- oder Golferellenbogen)

Knie- und Schienbeinschmerzen:
• Patellar Tendonitis (Jumper's Knee)
• Tibiakanten-Syndrom (Schienbeinkantenschmerz)

Achillessehnen- und Fersenschmerzen:
• Achillodynie (Schmerzsyndrom der Achillessehne)
• Fasciitis Plantaris (Fersensporn)

Schulter- und Nackenschmerzen:
• Tendinosis Calcarea (Kalkschulter)
• Triggerpunktbehandlung
Triggerpunkte oder Myogelosen sind überempfindliche Stellen in einem tastbar verspannten Bündel von Muskelfasern, welche Schmerzen bei Bewegungen, teilweise sogar in Ruhestellung verursachen.
Triggerpunkte besitzen typische Schmerzausstrahlungen.

Rückenschmerzen:
• Lumbalgie (Hexenschuss)

Die Stoßwellenbehandlung dauert zwischen 10 und 30 Minuten, je nach Krankheitsbild. Durchschnittlich sind 3 bis 6 Sitzungen im Wochenabstand erforderlich.

Viele Patienten berichten bereits nach ein bis zwei Sitzungen über eine deutliche Schmerzreduktion sowie eine verbesserte Beweglichkeit mit konsekutiver Steigerung der Lebensqualität.

Nachdem auf den zu behandelnden Bereich ein Hautgel aufgetragen wurde, um die Stosswellen ohne Energieverluste in den Körper einzuleiten, wird die Schmerzzone mit dem entsprechenden Therapiekopf umkreist, bei gleichzeitigem Einleiten der Stosswellen.

Stosswellen helfen, den Heilungsprozess im Körper zu beschleunigen sowie die Selbstheilungskräfte in Gang zu setzen. Infolgedessen verbessert sich der Stoffwechsel, die Durchblutung wird gesteigert, geschädigtes Gewebe kann sich regenerieren und ausheilen. 

Laut der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft ist eine Migräne chronisch, wenn an 15 und mehr Tagen pro Monat (über mehr als drei Monate hinweg) Kopfschmerzen auftreten. Außerdem müssen in diesem Zeitraum an acht oder mehr Tagen die Kriterien einer Migräne ohne Aura oder mit Aura erfüllt sein.

In der Regel sollten 2 bis 3 leitliniengerechte orale migräneprophylaktische Medikamente in ausreichender Dosierung und Dauer ohne Erfolg geblieben, nicht vertragen worden oder kontraindiziert sein, bevor die Indikation zur Behandlung mit Botulinumtoxin (BoNTA) gestellt wird. Ziel der BoNT-A-Behandlung ist eine Besserung um ≥30% spätestens nach dem 3. Zyklus, sonst ist die Therapie als unzureichend wirksam zu betrachten. Im ersten Jahr wird in der Regel in 3-Monats-Intervallen behandelt. Bei stabilem Behandlungserfolg im 1. Jahr erscheint der Versuch einer Verlängerung des Intervalls auf 4 Monate sinnvoll. Nach stabilem Verlauf über mindestens zwei 4-Monats-Injektionszyklen kann ein Auslassversuch unternommen werden.

Bei dieser Therapie werden kleine Mengen Botox mit einer besonders feinen Nadel in die Muskulatur an Stirn, Kopf und Nacken injiziert. Dabei folgt der Arzt einem speziell erarbeiteten Injektionsschema (PREEMPT-Schema) gemäß Empfehlung der neurologischen Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG).

Damit gesetzlich versicherte Patienten in den Genuss dieser speziellen Behandlungsform kommen, verlangt die Krankenkasse/MD eine lückenlose Dokumentation mittels einem DMKG-Kopfschmerzkalender, welche rückwirkend bis mind. 3 Monaten, zu einem eventuellem Therapiebeginn, bei uns vorliegen muss. Des weiteren müssen die bereits stattgefundenen Vorbehandlungen (s.o.) mit den leitliniengerechten Migräneprophylaktika vom vorbehandelnden Arzt und vom Patienten glaubhaft dokumentiert sein und uns zu Behandlungsbeginn vorliegen.

Eine kontinuierliche Fortführung des Kopfschmerzkalenders durch den Patienten ist auch während der Therapie mit BoNT-A erforderlich.

https://dmkg.de/patienten/dmkg-kopfschmerzkalender

Caudalanalgesie zur Schmerztherapie/Sakralblock/Peridurale/Epidurale Infiltration an der Wirbelsäule

Rückenschmerzen, Bewegungseinschränkungen, Lähmungserscheinungen und auftretende Beschwerden über längere Gehdistanzen schränken die Lebensqualität ein.
Lähmungserscheinungen (Schwäche der Muskulatur), die typischerweise akut oder langsam im Gesäßbereich, am Rumpf oder an den Beinen entstehen, sowie Störungen beim Wasserlassen oder Stuhlgang können ihre Ursache in Veränderungen des Spinalkanals haben. Bei den Untersuchungen müssen die Einflüsse des Gehirns, der gesamte Verlauf des Rückenmarks, der Zustand der Wirbelsäule selbst, aber auch die altersentsprechende und effektive körperliche Verfassung beachtet werden. Ganzheitliche Abklärungen sind notwendig, da die Ursachen auch anderswo liegen können.
Die peridurale/epidurale sowie caudale/sakrale Infiltration ist eine etablierte Intervention zur Diagnostik und/oder Therapie. Die Intervention kann sowohl vom lumbalen Zugang her (auf Wirbelsegmenthöhe = peridurale Infiltration) als auch via Kreuzbeinkanal (Sakralblock) erfolgen. Die wichtigsten Gründe, diese Art der Infiltration durchzuführen, sind das akute lumboradikuläre Syndrom (Lumboischialgie) und die Spinalkanalstenose (Verengung des Wirbelsäulenkanals in der Region der Lendenwirbelsäule), bei der der Patient zunehmend Schmerzausstrahlungen in den Beinen verspürt sowie eine Abnahme der schmerzfreien Gehstrecke (Claudicatio spinalis).

Durchführung:
Der Sakralblock (Infiltration in den Hiatus canalis sacralis) erfolgt in Bauchlage durch die untere Öffnung des Kreuzbeinkanals (Hiatus canalis sacralis). Diese liegt im oberen Bereich der Gesässfalte zwischen den beiden kleinen Knochenvorwölbungen (Cornua sacralia).
Mit der Infiltrationskanüle wird der Kreuzbeinkanal (Hiatus canalis sacralis) aufgesucht und in der Folge die Nadel in den Kanal vorgeschoben. Nun wird ein Injektionsgemisch (Schmerzmittel und Entzündungshemmer sowie physiologische Kochsalzlösung) verabreicht. Bei hochsitzenden Spinalkanalstenosen kann ein sog. Epiduralkatheter zur Anwendung kommen, der jedoch nach dem Eingriff sofort wieder entfernt wird.

Nachbehandlung
Direkt nach dem Eingriff wird der Patient bei uns in der Praxis noch für ca. 60 Minuten von medizinischem Fachpersonal überwacht (Herz-Kreislauf-Überwachung). Danach kann der Patient in Begleitung nach Hause gehen. Am Tag des Eingriffs darf der Patient nicht selbständig aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
In der Regel vereinbaren wir, dass sich der Pat. fünf bis sieben Tage nach der Infiltration bei uns telefonisch meldet und über sein Befinden Auskunft gibt.

Intrathekale Schmerzpumpen:

Patienten, welche an fortschreitenden Symptomen einer Spinalkanalstenose mit zunehmender Einschränkung ihrer Gehfähigkeit leiden (drohende Immobilität) und bei denen auf Grund fortgeschrittenen Alters bzw. Vorliegens gravierender internistischer Grunderkrankungen eine Operation nicht mehr möglich ist können von der Implantation einer intrathekalen Schmerzpumpe profitieren.

Voraussetzung ist ein positives Ansprechen (Beschwerdebesserung) auf die peridurale/epidurale Applikation eines Schmerzmittels.

Diese sog. Austestungsphase (Testphase) geschieht im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthaltes in einer diesbezüglich spezialisierten Schmerzklinik mit Hilfe einer zunächst externen CADD-Pumpe (externe Schmerzpumpe), die das Schmerzmittel mittels eines dünnen Katheters direkt in den Wirbelkanal an die betroffene Engstelle (Stenose) fördert.

Erfährt der Patient während dieser mehrtägigen Testphase deutliche Beschwerdebesserung kann die Implantation einer intrathekalen Schmerzpumpe erwogen werden. Diese besteht aus einem kleinen Metallreservoir, welche dem Patienten direkt unter die Bauchwand eingesetzt wird – ähnlich den kleinen Insulinpumpen bei Diabetikern. Die Schmerzpumpen geben dann die vom Arzt festgelegt Menge an Schmerzmedikamenten kontinuierlich und lokal an den Schmerzort ab.
Die Dosierungen der Schmerzmedikamente, die über die Schmerzpumpe verabreicht werden, liegen um ein Vielfaches unterhalb der Dosierungen, die man ansonsten als Tabletten einnehmen müsste. Somit lassen sich durch die Applikation in Form einer Schmerzpumpe erheblich orale Schmerzmittel in Tablettenform einsparen oder es kann in manchen Fällen sogar ganz auf die Einnahme von Schmerztabletten verzichtet werden.

Die intrathekale Gabe von Medikamenten kann bei starken chronischen Schmerzen zu einer deutlichen Linderung führen. Während bei oraler Einnahme von Medikamenten durch den Blutkreislauf eine Verteilung im ganzen Körper erfolgt – dabei erreicht nur ein geringer Teil der verabreichten Dosis die Schmerzrezeptoren im Rückenmark –, gelangt der Wirkstoff mittels der Schmerzpumpe direkt an die Nerven im Rückenmark. Durch die intrathekale (rückenmarksnahe) Arzneimittelapplikation kann also eine orale Gabe von Medikamenten verringert oder vermieden werden – so treten weniger Nebenwirkungen auf.

Eine intrathekale Gabe von Arzneimitteln kann darüber hinaus zur Behandlung von erhöhten Muskelspannungen (Spastiken), die die Beweglichkeit beeinträchtigen, eingesetzt werden. Diese treten beispielsweise bei Multipler Sklerose auf.

Nach der Implantation wird die Pumpe regelmäßig mit dem Medikament aufgefüllt. Dies geschieht im ambulanten Rahmen in unserer Praxis. Dazu wird der Auffüllport der implantierten Schmerzpumpe unter Verwendung von Ultraschall punktiert. Das erfolgt schmerzarm durch die Haut hindurch mit einer speziellen Punktionsnadel. Für das Auffüllen der Medikamentenpumpe werden mit den Patienten individuelle Termine vereinbart.